Nom de l'éléve

Prenom de l'éléve

Date de naissance de l'éléve

Lieu de naissance de l'éléve

Lieu de résidence de l'éléve

Classe réguliére (10ème ou 11ème)

Nom de l'enseignant d'italien

Allergies ou intolérance de l'éléve Allergies ou intolérance de l'éléve Oui Non

Si oui lesquels

Accompagnateur Accompagnateur Oui Non

Remarque : Pour les élèves non accompagnés, il sera nécessaire de remplir le document TCS pour les enfants de nationalité suisse, autre ou mixte. Pour les enfants de nationalité italienne uniquement, il faudra remplir le formulaire consulaire, l’envoyer en format papier au consulat (suivre les modalités indiquées sur le site https://ambberna.esteri.it/italia-e-svizzera/cooperazione-politica/accordi-bilaterali/dichiarazione-di-accompagnamento/) bien à l’avance Remarque : Pour les élèves non accompagnés, il sera nécessaire de remplir le document TCS pour les enfants de nationalité suisse, autre ou mixte. Pour les enfants de nationalité italienne uniquement, il faudra remplir le formulaire consulaire, l’envoyer en format papier au consulat (suivre les modalités indiquées sur le site https://ambberna.esteri.it/italia-e-svizzera/cooperazione-politica/accordi-bilaterali/dichiarazione-di-accompagnamento/) bien à l’avance

Références des enseignants Références des enseignants Elisa Panozzo Maria Giovanna Aprile

Nom de l’accompagnateur

Prénom de l’accompagnateur

Date de naissance de l’accompagnateur

Lieu de naissance de l’accompagnateur

Lieu de residence de l’accompagnateur

Nationalité de l’accompagnateur

Adresse e-mail de l’accompagnateur

Contact téléphonique de l’accompagnateur (pour groupe WhatsApp et publication photos)

Allergies ou intolérances de l’accompagnateur Allergies ou intolérances de l’accompagnateur Oui Non

Si oui lesquels

Lieu de départ Lieu de départ Neuchâtel Chaux de Fonds/Le Locle Fribourg

Abonnements ferroviaires Abonnements ferroviaires Oui Non

Si oui lesquels

Je m’engage à verser un acompte de participation de 80 euros par personne avant le 15 novembre, sur le compte IBAN suivant : CH66 0825 2027 5594 C001 C SWIFT/BIC POSOCH22XXX (Titulaire : CIPE/Comité Italien), avec la mention « NOM ET PRÉNOM DE L’ÉLÈVE et NOMBRE DE PARTICIPANTS POUR VISITE MÉMORIAL 2025 », ou en espèces / Twint à l’enseignant de la classe. Je m’engage à verser un acompte de participation de 80 euros par personne avant le 15 novembre, sur le compte IBAN suivant : CH66 0825 2027 5594 C001 C SWIFT/BIC POSOCH22XXX (Titulaire : CIPE/Comité Italien), avec la mention « NOM ET PRÉNOM DE L’ÉLÈVE et NOMBRE DE PARTICIPANTS POUR VISITE MÉMORIAL 2025 », ou en espèces / Twint à l’enseignant de la classe.

En cas de désistement, En cas de désistement, le CIPE ne garantit pas le remboursement de l’acompte, destiné à couvrir les frais de transport privé. (case à cocher obligatoire)

Message

Je déclare avoir lu attentivement la politique de confidentialité figurant dans le pied de page. Je déclare avoir lu attentivement la politique de confidentialité figurant dans le pied de page. et je donne mon consentement aux fins de l'article 6, paragraphe 1, point a), du RGPD.

Nous vous informons également que vos données personnelles seront traitées uniquement et exclusivement par le CIPE - Comitato Italiano per la Promozione Educativa ou par des parties expressément désignées pour l'exécution de certains des services demandés et ne seront pas transférées à des tiers sans votre consentement préalable, conformément au Règlement UE 2016/679. Nous vous informons également que vos données personnelles seront traitées uniquement et exclusivement par le CIPE - Comitato Italiano per la Promozione Educativa ou par des parties expressément désignées pour l'exécution de certains des services demandés et ne seront pas transférées à des tiers sans votre consentement préalable, conformément au Règlement UE 2016/679.